三阴乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（HER2）均阴性的乳腺癌患者，约占所有乳腺癌的10%-15%。TNBC治疗目前标准治疗方案仍是化疗，但耐药性发展迅速，迫切需要新的治疗方法。在2021 CSCO乳腺癌指南中首次将化免联合列为二级推荐，对于化疗耐药后的三阴乳癌患者推荐行白蛋白紫杉醇联合PD-1/PD-L1抑制剂。 与其他分子亚型相比，三阴性乳腺癌是最适合免疫治疗的乳腺癌亚型。表现在：肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）在三阴性乳腺癌中的表达水平和表达强度最高；且与非三阴性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌高表达PD-L1。 IMpassion130是评价阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇（A+nP）对比安慰剂+白蛋白紫杉醇（P+nP）治疗晚期TNBC的关键Ⅲ期研究。基于此，T药+白蛋白紫杉醇于2019年成为首个FDA获批的三阴乳癌化免方案。结果显示相对于白紫单药组，化免联合组PFS显著延长，中位PFS分别为7.2个月和5.5个月，而OS延长更为显著，分别为25个月和18个月，延长了整整7个月！也基于此，本次指南更新将白蛋白紫杉醇+PD-L1/PD-1抑制剂列为2A类证据的II级推荐。 KEYNOTE-355研究旨在探索化疗+帕博利珠单抗或安慰剂用于初治患者的疗效。结果显示：在PDL1≥10%的人群，K药联合化疗对比化疗用于一线治疗PD-L1阳性（CPS≥10）mTNBC有统计学意义且显著提高PFS。（9.7 vs 5.6月） 在三阴乳腺癌术前新辅助治疗的Ⅱ级推荐中同样新增了“参加严格设计的临床研究，如含白蛋白紫杉醇联合PD-1/PD-L1抑制剂”。鼓励患者在术前就可以采用“化免联合”的新模式。 KEYNOTE522研究是第一项前瞻性、随机安慰剂对照的帕博利珠单抗联合化疗用于TNBC新辅助治疗的研究。结果显示：含铂新辅助化疗联合K药能够较化疗显著提高患者pCR率，K药组pCR率近70%，而安慰剂组仅为50%。且在后续的辅助治疗阶段继续使用K药较安慰剂能够提高EFS率。基于此，本次指南更新将白蛋白紫杉醇+PD-L1/PD-1抑制剂列为II级推荐。 Impassion031研究旨在评估阿替利珠单抗联合化疗在TNBC新辅助治疗中的疗效和安全性。结果显示T药联合化疗显著提高了TNBC患者pCR率，与PD-L1表达无关，且安全性良好。 虽然T药在Impassion130达到了主要研究终点，但在Neo TRIP研究中却发现与对照组结果相同，取得了阴性结果。精准识别哪种人群才是免疫疗法的绝对获益人群还需要科学家们进一步探索。 不难看出，目前关于这种“化免联合”的新组合方式还有很多问题需要解决，比如在三阴乳腺癌中还有哪些潜在的有效机制、是否与患者PD-L1表达相关、PD1/ target=_blank class=infotextkey>PD1/PDL1的最佳使用时机和持续应用时间等等还需待科学家们进一步探索。 但依然可以看出，这种免疫组合新模式是未来TNBC一线治疗的主要研究方向。
免疫疗法解救三阴耐药患者
CSCO指南：术前新辅助治疗新增化免联合II级推荐
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